Probleemomschrijving,
Baarmoederhalskan*er is een relatief zeldzame tumor met jaarlijks minder dan 700 nieuwe gevallen in Nederland. Ongeveer de helft van deze patiënten is operabel en heeft een relatief goede prognose met een ziektevrije 5-jaars overleving van 85-98%. De standaard operatie voor deze patiënten is een radicale hysterectomie (baarmoeder verwijdering waarbij ook het steunweefsel en de lymfeklieren worden meegenomen waardoor de blaas en de urineleider moeten worden losgemaakt). Dit type chirurgie gaat gepaard met een aanzienlijk complicatierisico en een aanzienlijke morbiditeit (bijwerkingen), waaronder het herstelna de operatie, blaasledigingsproblemen en lymfoedeem. Aangezien de mediane leeftijd voor de operabele patiënten tussen de35 en 40 jaar ligt, is het reduceren van deze morbiditeitbij het minstens gelijk houden van de oncologische uitkomst een van de grootste uitdagingen geweest bij deze behandeling in het afgelopen decennium.
In het vorige decennium is minimale invasieve chirurgie (laparoscopie of kijkoperaties) in het algemeen en robot geassisteerde laparoscopie in het bijzonder een alternatief geworden voor de laparotomie(operatie via een grote incisie). Een aanzienlijke hoeveelheid retrospectieve (historische) gegevens toonde sneller herstel en minder bloedverlies met een trend naar minder complicaties met ten minste vergelijkbare oncologische uitkomsten, waardoor de minimaal invasieve benadering (MIS) de standaardbehandeling is in veel instellingen en de voorkeursbehandeling werd in de richtlijnenvan deEuropean Society For GynaecologicalOncology van 2017. In 2018 werd echter de LACC-trial gepubliceerd, op dit moment de enige gerandomiseerdestudie die laparoscopische en laparotomische radicale hysterectomie vergelijkt. De LACC-trial is in 2008 met inclusie begonnen en werd voortijdig gestopt. De uiteindelijke onderzoeksgroep bestond uit 631 vrouwen, gerandomiseerd tussen laparotomie (LT) (n = 312) of minimale invasieve chirurgie (MIS) (n = 319). In de MIS-groep werd de meerderheid van de vrouwen geopereerd met gewone laparoscopie (84%) en slechts een klein deel met robot geassisteerde chirurgie. Na een mediane follow-up van 30 maanden bleek MIS minder goed dan LT met een hazard ratio (HR) 3,7 (95% BI 1,63-8,58) voor recidief en 6,0 (95% BI 1,77-20,3) voor totale overleving. De auteurs speculeren dat een aantal technische aspecten van de operatie zoals het gebruik van intra-uteriene manipulatoren, het CO2-gas of intra-abdominale colpotomie de verrassende resultaten konden verklaren. De resultaten van de LACC-studie werden gedeeltelijk bevestigd door retrospectieve kankerregistratie gegevens uit de Verenigde Staten.
Als reactie op de onverwachte LACC-resultaten is door een onderzoeksgroep waarin alle Nederlandse centra die cervixcarcinoom opereren vertegenwoordigd zijn, samen met het IKNL een uitgebreide landelijke analyse op basis van een patiëntidentificatie uit de Nederlandse kankerregistratie uitgevoerd. Deze analyse toonde gelijke ziektevrije en totale overlevingaan bij vrouwen die(robot) laparoscopisch of laparotomisch geopereerd zijn tussen 2010-2017. Dit was identiek met vergelijkbare analyses in Zweden en Denemarken en met een Europees retrospectief cohort (Succor-trial).
Door deze tegenstrijdige resultaten is intensief gedebatteerd over de vraag of de LACC-trial de huidige situatie in West-Europa in het algemeen en Nederland in het bijzonder, weerspiegelt. De belangrijkste beperkingen van de LACC-trial zijn dat het voornamelijk bestond uit gewonelaparoscopische chirurgie, terwijl de huidige praktijk robot chirurgie is. Bovendien heeft de LACC-trial gedurende negen jaar deelnemers uit 33 centra wereldwijd geworven. Hoewel het protocol accreditatie van deelnemende chirurgen vereiste, is er twijfel over of dat wel voldoende was. Dit wordt ondersteund door de observatie dat alle recidieven in MIS-arm geconcentreerd waren in 13 centra. In Nederland is de behandeling van baarmoederhalskan*er gecentraliseerd in derde lijn centra, wat resulteert in centra met een groot volume met een beperkt aantal gesubspecialiseerde chirurgen. In Nederland (in tegenstelling tot de LACC-studie) worden geen intra-uteriene manipulatoren meer gebruikt.
Om de verdere innovatie, verbeteringen vermindering van de bijwerkingenvan de operatieve behandeling van cervixcarcinoom mogelijk te maken is een nieuw gerandomiseerd onderzoek nodig zodat de oncologisch veiligheid van de huidige praktijk (robot chirurgie) vastgesteld kan worden.
Hypothese:
Bij cervixcarcinoom stadium 1B1, 1B2 en 2A1 patiënten is robot-geassisteerde laparoscopische radicale hysterectomie met pelviene lymfadenectomie niet inferieur aan laparotomie voor recidief vrije overleving met als voordelen kortere ziekenhuisopname en minder postoperatieve complicaties. Daarmee draagt het project bij aan de KWF missie: betere zorg en betere kwaliteit van leven.
Plan van aanpak:
De RACC-trial Nederland is de Nederlandse multicenter deelname aan de RACC-trial omvathetNederlandsedatamanagement en trial coördinatievan de (internationale) RACC-trial. Gecoördineerd door een nationale hoofdonderzoeker zal het gerandomiseerde prospectieve onderzoek worden uitgevoerd met nationaal georganiseerd datamanagement en trialcoördinatie om de administratieve en procedurele last voor de deelnemende centra en clinici te minimaliseren. Op die manier kunnen we zorgen voor de best mogelijke bias-vrije inclusie en datakwaliteit.
Vrouwen die gediagnosticeerd zijn met plaveiselcel- of adenocarcinoom van de baarmoederhals voor wie er een indicatie is voor radicale hysterectomie, zullen 1: 1 worden gerandomiseerd tussen robot geassisteerde chirurgie of laparotomische chirurgie. Standaard 5 jaar follow-up en Quality of life analyses zullen worden uitgevoerd.
Verwachte uitkomst:
Gedurende de naar verwachting 3 jaar durende inclusie fase verwachten we 200 patiënten te includeren (de complete trial zal 768 patiënten includeren). Op basis van de Nederlandse analyse van de uitkomst van chirurgische behandeling van cervixcarcinoom verwachten we een recidief vrije overleving(primaire uitkomst maat) van 88% zonder verschil tussen de met laparotomie en robot geassisteerde chirurgie behandelde patiënten. Als secundaire uitkomsten verwachten we voor de robotgroep een kortere ziekenhuisopname en minder complicaties weerspiegeld in betere quality of life-scores (secundaire uitkomstmaten)
